موسيقي درماني و گفتار درماني در كودكان اوتيستيك

موسيقي درماني و گفتار درماني در كودكان اوتيستيك
موسيقي درماني تنها كاربرد موسيقي براي تقويت و تعالي زندگي شخصي از طريق ايجاد تغيير در رفتارهاي انسان است.
استفاده از موسيقي به عنوان يك ابزار درماني در حقيقت يك كار مشترك حرفه اي در گسترش و بهبود زمينه هاي هيجاني/ اجتماعي ، آموزشي/ شناختي و درك حركتي است.
موسيقي درماني داراي توانايي عملكرد متنوع و وسيع در زمينه هاي طبي ، سرشتي و آموزشي با كودكان استثنايي ، نوجوانان و بالغيناست . موسيقي موثر است چرا كه يك فرم غير گفتاري از ارتباط است يك تقويت كننده طبيعي است از لحاظ زماني فورا" در دسترس است و براي مهارتهاي غير موزيكي ايجاد تحريك و برانگيختگي مي كند. مهمترين چيز اين است كه يك واسطه موفقيت آميز است زيرا تقريبا" همه افراد به حداقل بعضي انواع موسيقي پاسخ مثبت مي دهد.
آموزش يك موسيقي درمانگر نياز به يك برنامه درسي جامع شامل برنامه كامل كلاسهاي موسيقي همراه با دوره هاي روان شناسي ، آموزش خاص و آناتومي و دوره هاي اختصاصي موسيقي درماني و تجربه در اين زمينه است به دنبال دوره هاي درسي يك دوره 6 ماهه آموزش باليني بايد بگذرانند و در نهايت يك آزمون كتبي گرفته خواهد شد. موسيقي درمانگران دوره هاي بازآموزي را براي به روز كردن علم خود خواهند گذراند.
موسيقي درماني بطور مشخص براي كودكان منسوب به اوتيستيك مفيد است كه تا اندازه اي طبيعت غير تهديد كننده و غير گفتاري دارد. فعاليتهاي موازي موسيقي براي حمايت اهداف مورد نظري كه توسط درمانگر ، والدين يا معلمان يا ديگر متخصصين ديده شده است. براي مثال موسيقي درمانگر ممكن است كه ببيند كودك در ايجاد ارتباط اجتماعي با ديگران مشكل دارد. بازيهاي موزيكال شبيه پاس دادن يك توپ به عقب و جلو يا نواختن چوبها يا سنج با يك كودك ديگر ممكن است در تقويت اين تعاملات بين فردي مفيد باشد. تماس چشمي كودك ممكن است باتقليد بازيهايي كه نزديك چشم كودك دست مي زنند يا با تمركز در فعاليتي كه نياز به نواختن يك وسيله در نزديكي چشم دارد افزايش يابد . موسيقي مورد نظر ممكن است با رفتارهاي اجتماعي همكارانه متنوعي نظير نشستن در يك نيمكت يا نشستن گروهي داخل يك دايره همراه باشد.
موسيقي درماني بطور مشخص در درمان و گسترش گفتار كودكي كه داراي نقص شديد در ايجاد ارتباط است كه در كودكان اوتيستيك بصورت نقص گفتار بياني كه ممكن است موجود نباشد يا بدون فاعل باشد موثر است .گفتار كودك ممكن است داراي طيفي از موتيسم كامل تا صداي خرخر ، صداي گريه ، جيغ زدن هاي انفجاري ، صداهاي حلقي و صداي همهمه متفاوت باشد. ممكن است يك تلفظ بدون تون با تركيب تعدادي از تركيبات صوتي صامت وجود داشته باشد. يا ممكن است اصوات شبيه ورور كردن يا غان غان كردن كه به سختي مي توان كلمات را در آن تشخيص داد داشته باشد يا ممكن است شبيه صحبت كردن يك فرد خارجي نا مفهوم و بي نظم باشد.اوتيسم هاي سطح بالا ممكن است باعث اكولاليا يا اكولالياي تاخيري يا برگشت ضميري باشد درحاليكه بعضي كودكان ممكن است به سمت كاربرد عبارات و جملات مناسبتر و بلند تر بدون گفتار مونوتون پيش روند.
از آنجا كه كودكان اوتيستيك اغلب در كلاسهاي عمومي مدارس معمولي قرار مي گيرند. يك معلم موسيقي ممكن است براي داشتن يك كودك اوتيستيك كه علاوه بر موسيقي به زبان گفتاري او نيز توجه شود پاداش دريافت كند.
لازم به ذكر است كه كودكان اوتيستيك حساسيت غير معمولي به موسيقي دارند. بعضي از آنهاداراي زير و بم هاي عالي هستند در حاليكه بعضي با وسايل موسيقي خيلي بطور استثنايي موزيكال مي نوازند. موسيقي درمانگران بطور سنتي با كودكان اوتيستيك به اين علت كار مي كنند كه اين پاسخهاي غير معمول با اهداف غير موزيكال قابل تطابق هستند. بعضي كودكان حساسيت غير معمول به بعضي اصوات دارند. يك پسر بعد از نواختن يك رديف سنتور، خودبخود يك سري هارمونيك از پايه مي نواخت.
از آنجا كه كودكان اوتيستيك بعضي اوقات آواز مي خوانند وقتي كه آنها ممكن است صحبت نكنند ف موسيقي درمانگران و آموزش دهندگان موسيقي مي توانند بطور سيستماتيك روي گفتار كودك از طريق فعاليتهاي موسيقيايي گفتاري كار كنند. در كلاس موسيقي آوازها با كلمات ساده ، عبارات تكراري و حتي اصوات بدون مفهوم تكراري مي توانند به زبان كودكان اوتيستيك كمك كند. عبارات با مفهوم و آوازهايي كه با علائم و حركات لمسي و بصري همراه باشند مي توانند اين مراحل را تسريع كنند. يك كودك 6 ساله اوتيستيك كه اكولاليا داشت صحبت كردن را وقتي آموخت كه معلم و درمانگر او عبارتهاي سوالي را به صورت ملودي هاي آشنا و ريتميك در آورد و به اوآموختند. كودك اشيا را نگه مي داشت هنگاميكه آواز زير را مي خواند
آيا تو يك سيب مي خوري ؟بله بله
آيا تو يك سيب مي خوري ؟بله بله
آيا تو يك سيب مي خوري ؟بله بلهبله بله بله
آيا تو يك مداد مي خوري؟نه نه
آيا تو يك مداد مي خوري؟ نه نه
آيا تو يك مداد مي خوري؟نه نه نه نه نه
كودك اوتيستيك ديگري اسامي و افعال كاري را از اين طريق آموخت درحاليكه يك عروسك بزرگ در دست درمانگر بود و مي خواند :
 اين يك عروسك است
اين يك عروسك است
عروسك داره مي پره
عروسك داره مي پره
اين يك عروسك است
اين يك عروسك است
سپس كلمات با افعال راه رفتن ، نشستن و خوابيدن جايگزين شد . در اين شعر كلمات برجسته شده كم كم از آواز محو مي شدند درحاليكه آواز تكرار مي شد. زمانيكه اين عبارات تكرار مي شدند كودك مي توانست با استفاده از تقليد اكولاليك خود به درستي پاسخ دهد. وقتي آهنگ حذف مي شد كودك مي توانست به سوالات با جملات كامل پاسخ دهد. اين چيه؟وعروسك داره چيكار ميكنه ؟
ديگر كودكان اوتيستيك نيز پاسخهاي مفهومي را وقتي هم سوالات و هم پاسخها در داخل يك آهنگ قرار گرفتند آموختند. هنگاميكه توجه به اصوات محيط تمركز اوليه در كودك باشد ساختار آهنگ مي تواند به او براي ارائه پاسخ كامل و از لحاظ گرامري صحيح كمك كند.
گوش كن گوش كنچي ميشنوي ؟ ( صدايي از ضبط پخش مي شود)
من صداي يك آمبولانس مي شنوم( من صداي گريه بچه را مي شنوم) ( من مي شنوم مادر صدام ميكنه)
كودكان اوتيستيك گامهاي بلندي براي برطرف ساختن گفتار مونوتون خود بوسيله خواندن آوازها هماهنگ با ريتم و نقاط فشار جملات و جريان كلي جملات كه با محو شدن تدريجي آهنگ همراه است دارند. والدين و معلمان شبيه هم مي توانند به كودك براي به خاطر آوردن اين بدايع گفتاري بوسيله آواز كمك كنند.
هنگاميكه در حال ساخت يك آهنگ مخصوص هستيد بايد به خاطر داشته باشيد كه آهنگهاي ابتدايي كودكان پر از اصوات و كلمات تكراري است كه اين طبيعت اينگونه آهنگها است. حتي در سطوح بالاتر كتابهاي روش گفتاري تكرار عبارات ساده متداول است. در حاليكه لغات اين كتابها به نظر نمي رسد كه براي كودك اوتيستيك ضروري و حياتي باشد اما به سادگي افزايش ظرفيت و توانايي گذاشتن لغات در كنار يكديگر براي شروع براي اينگونه كودكان حياتي است.

 
 
1و10
اثر ويتامين ها و مواد معدني و امگا 3
بعضي گزارشات شواهدي را از مفيد بودن ويتامين B6و منيزيم در كمك به درمان كودكان با اوتيسم و PDD NOSنشان مي دهند .منطق مفيد بودن ويتامين B6در حقيقت كمك بهشكل دهي و ساخت نوروترانسميتر ها مي باشد كه تصور مي شود در اين كودكان بطور ناقص عمل مي كنند.(Dalldorf 1995)
استفاده از مواد معدني نظير كلسيم منيزيم و روي اكنون به سلاحي براي درمان اين افراد تبديل شده است و در بعضي مطالعات مشخص شده است كه همراهي اين مواد با محركهاي مغزي سبب تقويت اثراين داروها مي شود ( آخوند زاده_ محمدي _ حامدي 2004)
يك مطالعه بر روي بيماران مبتلا به اختلال دو قطبي نشان داده كه چربيهاي امگا 3 اثر موثري داشته است و مطالعه روي كودكان همچنان ادامه دارد و نكته مهم اينست كه مكمل هاي روغن ماهي بايد فاقد افزودنيها و جيوه باشد و بعضي مطالعات اثر مثبت اين گونه درمانها را در درمان اوتيسم و بيماريهاي همزمان نشان داده اند.
مداخلات تغذيه اي1
بعضي افراد با PDD NOSداراي حساسيت به بعضي غذاها مي باشند. بعضي والدين ترجيح مي دهند كودكان شان از لحاظ آلرژي ها بررسي شوند و در نتيجه اين تستها بعضي غذاها را از رژيم غذايي حذف كرده يا كاهش دهند. براي مثال بعضي غذاها به نظر مي رسند باعث افزايش بيش فعالي و رفتارهاي شبيه اوتيستيك مي شوند ، حذف اين غذاها باعث كاهش رفتارهاي منفي مي شود.
1
درمانهاي ضد مخمري
اغلب پيشرفت اوتيسم و PDD NOSباعث رفتارهاي غير معمول و ايجاد مشكلات ارتباطي در حوالي سنين نوپايي ميشود وقتي بسياري از كودكان با آنتي بيوتيكها براي بيماريهايي نظير عفونت گوش مياني درمان مي شوند آنتي بيوتيكها مي توانند فلور داخلي روده را سركوب كنند و باعث رشد بيش از حدمخمرها شوند. به هر حال وجود سطح بالايي از مخمر ها مي تواند با اوتيسم و PDD NOSكاملا" بطور همزمان ديده شود ولي بعضي والدين متوجه شده اند كه با مصرف داروهاي ضد مخمري رفتارهاي منفي نيز كاهش يافته اند. . بعضي يافته هاي مطالعات اوليه از اين درمان حمايت مي كنند اما به هر حال نتايج قاطع نيستند.
 
خلاصه
از آنجا كه مطالعات درست طراحي شده اي تا به حال اجرا نشده اند اثرات درمان در PDD NOSنيز واضح نمي باشد.
 
كمك به كودكان در منزل
والدين روشهاي بسياري را مي توانند براي كمك به كودكان شان در منزل به كار ببرند . اين روشها بايد با ديگر والدين و با درمانگران و افراديكه به اين كودكان نزديك هستند مطرح شوند چرا كه ممكن است براي ديگر كودكان نيز مفيد باشد . اين روشها به كودك كمك مي كند تا مهارتهايي را كه در منزل فرا گرفته اند در مدرسه و جاهاي ديگر بكار برند. والدين به اين ترتيب مي توانند در جهت بهبود مهارتهاي ارتباطي و اجتماعي فعاليت كنند .
گروههايحمايت كنندهوالدين
NATIONAL DISSEMINATION CENTER FOR CHILDRENWITH DISABILITIES
NICHCY>OUR PUBLICATIONS>DISABILITY INFO: FS20
RESOURCES UPDATE OCT 2003
 
اختلالات يادگيري 2
 اختلال در يادگيري به عنوان اختلال در يك يا بيشتر در مراحل رواني ياد گيري و فهم مطالب يا در استفاده از زبان ، صحبت كردن يا نوشتن نام برده مي شود و اين اختلالات خود را با ناتواني در گوش دادن ، فكر كردن ، صحبت كردن ، خواندن ، نوشتن يا هجي كردن يا انجام محاسبات رياضينشان مي دهند.چنين اختلالاتي مشتمل بر حالاتي نظير عقب ماندگي ذهني ، صدمات مغزي ، اختلال كار كرد مختصر مغزي ، ديسلكسي و آفازيمي شود اين اختلالات شامل آن دسته از كودكاني نمي شود كه مشكل انها در نتيجه مشكلات بينايي ، شنوايي ، يا عقب ماندگي هاي عضلاني ناشي از عقب ماندگي ذهني يا اختلالات هيجاني يا تبعيض هاي محيطي نمي شود.
تحقيقات روي علت اختلالات يادگيري در دو چيز مهم با كمبود توجه مشترك است . اول اينكه مطالعات يك اساس فيزيولوژيكنورولوژيك و فيزيكي را نشان مي دهد و مطالعات در دانشگاه كلرادو شواهد از ارتباط اختلال كروموزوم شماره 6كه همچنين سيستم ايمني را متاثر مي كند با اين اختلال را نشان مي دهد. البته ممكن است كه اختلال سيستم ايمني منجر به اختلالات يادگيري شود اما بر عكس آن ممكن نيستدوم اينكهاختلالات بينايي زمينه اي به كرات چشم پوشي شده اند. نقص در هجي كردن ، خواندن و درك شبيه توجه ضعيف ، بيش فعالي و حواس پرتي مي توانند نشان دهنده مشكل بينايي تشخيص داده نشده باشد. متخصصان چشم مي بايست مشخص كنند كه مسائل بينايي ثانويه به بيماري زمينه اي است يا بطور اوليه باعث بيماري مي شوند.
7
درمان اختلالات نافذ رشد : ( پرتوكل دانشگاه آريزونا)
درمان افراد مبتلا به اختلال نافذ رشد و ناتواني هاي رشدي نياز به يك ارزيابي جامع از زندگي فرد و خدمات ارائه شده به فرد
توسط عوامل متعدد و گوناگون است كه به نتايج مطلوب و اهداف مورد نياز جهت گيري نمايند. يك جهت گيري همه جانبه و مشترك در درمان با توافق بر اهداف و اولويت ها و انتظارات مي توانند در بدست آوردن نتايج مطلوب موثر باشند
هدف :
براي ايجاد و نگهداري روندي كه سبب تقويت عملكرد افراد مبتلا به اختلالات نافذ رشد و نا توانايي هاي نموي شود نياز به:
- ايجاد پروتوكلي براي كاهش موثر علائم هدف ، بهبود كلي عملكرد ، و تقويت حمايتهاي اجتماعي و خانوادگي كه سبب تقويت نتايج شوند
- مطمئن شدن از اينكه سرويس هاي سلامت رفتاري با دپارتمانهاي ناتوانايي هاي نموي و سرويسهاي حمايت از كودك و ديگر موارد مرتبط با يكديگر در جهت گيري درمان هماهنگ باشند.
جمعيت هدف : كودكان و بزرگسالاني كه به عنوان اختلال نافذ رشد يا عقب مانده ذهني و يا هر دو تشخيص داده شده اند.
زمينه درمان:
1- يافتن و تقويت نيازهاي فرد و خانواده
2- ايجاد و اولويت بندي اهداف
3- مشخص ساختنمناسب ترين حمايتها و خدمات لازم براي رسيدن به اهداف
4- مطمئن شدن از نحوه خدمات ارائه شده براي رسيدن به اهداف مشخص شده
5- تهيه شرح يك دوره درماني فراگير بصورت مكتوب توسط تيم درمانگر و مطلع ساختن ديگر سرويسهاي درگير
6-پيگيري اجراي فردي و خانوادگي طرح درماني
7- تعيين مسئوليتهاي همه اعضاي تيم درگير در اين طرح درماني
پروتكل:
ارزيابي:ارزيابي كودكان و بزرگسالان نياز به دريافت اطلاعات از منابع متعدد و مشاهدات ساختاري و غير ساختاري رفتار و ارزيابي كامل هيجانات ، محيط و سلامتي (شامل دندان) و فاكتورهاي اجتماعي دارد. نتايج بهبودي زماني ظهور پيدا مي كنند كه نيازهاي سلامت رفتاري زود تشخيص داده شده و درمان شوند. ارزيابي و خدمات بايد در زمان بروز اولين علائم براي محدود ساختن گسترش علائم شديد تر شروع شود.
با هر حالت سلامت رفتاري ارزيابي مي بايست با پيشرفت مراحل درمان با در نظر داشتن نيازهاي زمينه اي ، توانايي ها و منابع هر فرد و هر خانواده بر اساس دريافتهاي تيم درماني كودك و خانواده و تيم درماني باليني فرد بالغ ارزيابي مجدد شود. ارزيابي مي بايست شامل دريافت از خود فرد در صورت مناسب بودن و از مدرسه يا محل كار فرد ديگر سيستمها و خانواده فردو از آنجا كه فرد گزارش مناسب از حالات خود نمي دهد مي بايست از ديگراني كه قابليت ارائه گزارش مناسب و با مفهوم هستند كمك گرفت
به موازات مراحل درماني ، جلسات برنامه ريزي آموزشي، هماهنگي با مركز بيماريهاي ناتوان كننده و حمايت هاي خانوادگي مي بايست انجام گردد.
در مقايسه با جمعيت عموميافراد مبتلا به PDD يا عقب ماندگي ذهني به احتمال بيشتري ممكن است كه با اختلالات جسمي يا رفتاري يا رواني ديگري همراه باشند. همچنانكه ممكن است اين بيماريها با علائم اختلال نافذ رشد همپوشاني داشته باشند يا اين اختلال(PDD) بيماري ديگري را تقليد كرده يا آنرا بطور بارزتري نشان دهد. در خلال مشاوره رواني و تستهاي آموزشي و ارزيابي هاي خاص و مراقبت هاي اوليهاينگونه افراد مي بايست بيماريهاي زير را مد نظر داشت.
1- اختلال يا تاخير گفتاري دريافتي receptive language delay/disorder
2- اختلال ارتباطي
3- اختلال بيش فعالي و كمبود توجه
4- اختلال يادگيري
5- اختلال رت
6-موتيسم انتخابي selective mutism
7-اختلال دو قطبي
8- اسكيزوفرني دوره كودكي
9- اختلالات اضطرابي
10- اختلالات خلقي
11- اختلال اضطراب بعد از تروما PTSD
12-اختلالات تيك شامل تورت
13- نواقص شنوايي
14- اختلالات غدد اندوكرين
15- اختلالات تشنجي
16-حالتهاي دنداني
17-عفونتها
18- يبوستها و ديگر اختلالات معده اي روده اي
براي كودكان ممكن است ابزارهاي غربالگري نظير مقياس تطابقيVineland به والدين و معلمان در ابتداي ارزيابي داده شود. آزمون هوش غير گفتاري (TONI) همراه با تست Vinland براي ارزيابي ميزان هوش مخصوصا" در سنين بين 4 تا 6 سال توصيه مي شود.
اگر تستهاي استاندارد گفتاري هوش بعد از سنين 8 سال انجام مي شود روان شناس مي بايست با گستره اختلالات زبانيمرتبط با اين اختلالات آشنا باشد.
انجام تست هوش قبل از سنين 8 توصيه نمي شود چرا كه يك نتيجه آزمون هوش پايين ممكن است درمانگر را به يك تشخيص اشتباه و در نتيجه جهت گيري نامناسب هدايت كند و اشتياق والدين را براي پيگيري درمان كودك را از بين ببرد. در كليه سنين آزمون هاي هوش مي بايست با ابزارهاي مناسب هماهنگ شده با فرهنگ آن منطقه استاندارد شوند.
ارزيابي كننده ها بايد از تمايل به استناد به تشخيص هاي سايه افكنده جانبي كه همه علائم يا رفتارها را بجاي مرتبط ساختن به حالت PDD به عوامل رفتاري ، طبي ، اجتماعي ، محيطي و يا ديگر فاكتورهامرتبط مي سازد آگاه باشد.
ارزيابي هاي رواني و مديريت درماني افراد زير 13 سال بايد با توسط يك روان شناس كودك يا با مشاوره وي انجام شود.
طراحي خدمات:
در تشريك مساعي با خانواده و درمانگران ديگر حاميان اجتماعي اوليه و ديگر متخصصين درگير در زمينه تيم كودك و خانواده(CFT) و تيم باليني بالغ(ACT) ليستي از علائم هدف و نكات قدرت خانواده و اهداف درمان بايد تهيه شود. در ابتداي درمان تناوب و شدت علائم هدف مي بايست ثبت شود و در طول درمان مي بايست كاهش علائم هدف و تقويت يافتن نقاط قدرت فرد و خانواده ثبت شوند.تيم درماني كودك و تيم باليني بالغ مبتلا مي بايست اهداف واقعي و قدمهاي واقعي براي تغيير بردارند.
گرچه ارتباط و خدمات هميشه بايد متناسب با سطح درك و توجه فرد باشد اما هرگز نبايد تصور شود كه وجود اختلال نافذ رشد و يا عقب ماندگي ذهني مانع شركت فرد در طرح درماني مي شوديا دسترسي به اهداف يا رسيدن به اهداف را غير موثر مي كند. بنابر اين طيف كل خدمات پوشش دهنده فرد و گروه درماني مي بايست طوري در نظر گرفته شود كه بالقوه مفيد باشد.
رويكردهاي غير دارويي
همه خدمات ارائه شده بايد با تمركز بر خانواده و مرتبط با حمايتهاي طبيعي و بر پايه خدمات اجتماعي و بر پايه احترام به فرهنگ منحصر به فرد بيمار و ميراث فرهنگي و نيازهاي وي باشد.
براي ارائه كردن نيازهاي متفاوت اين افراد تيم درمانگر بايد يك نماينده باليني را كه داراي آموزشها و تجربه كافي و علاقمند به سرمايه گذاري زماني براي اين بيماران باشد را مشخص نمايد.
نماينده باليني مخصوص بايد :
1- براي همه مواردي كه به عنوان PDD ياناتوانايي هاي نموي DDتشخيص داده شده است تعيين شده باشد.
1-با مراكز رفتار درماني جهت مشاوره مرتبط باشد
2- با مراكز رفتار درماني براي مراقبت هاي سلامت رفتاري هماهنگ باشد
3- با تيم درماني بزرگسال و تيم كودك- خانواده به عنوان يك تيم همگرا هماهنگ باشد
مشاوره فردي
استراتژي رفتاري-شناختي ممكن است با افزايش تاكيد روي قسمت رفتاري براي افرادي كه عملكرد رفتاري پايين تري دارند قابل استفاده باشد. اهداف نسبي و قابل دسترسي و منظور از درمان بايد مشخص شود، و انتظارات واقعي از پيشرفت بايد تنظيم گردند و به مانند يك زنجيره ، دستيابي به عموميت اهداف ممكن است به آهستگي اتفاق بيافتد.
براي افرا مبتلا به عملكرد گفتاري درمان فردي ممكن است براي بهبود احساس تنهايي و تطابق اجتماعي بسيار مفيد باشد. بازي درماني و درمان بيان كودكاني كه نقص عملكرد سيستم گفتاري دارند ممكن است كمك كننده باشد.
حمايت خانواده
حمايت هايي كه به خانواده ها داده مي شود مي تواند شامل موارد زير باشد
1- كمك به اعضا خانواده براي تطابق با ناتواني فرد
2- رشد مهارتها براي تعامل و مديريت موثرتر فرد ناتوان
3- درك محدوديتهاي فرد
4- درك درمان موارد سلامت رفتاري
5- بكاربري موثر سيستم
6-طرح ريزي طولاني مدت براي فرد و خانواده
ارزيابي رفتاري و آناليز عملكرد
رفتارهاي چالشي و اعتراضي ، شبيه رفتارهاي مناسب توسط محيط، اجتماع و بازتابهاي اجباري فيزيكي نگهداري مي شوند. وظيفه پزشكان تعيين عملكردي است كه رفتار چالشي در كاركرد روزانه عمل مي كند. اين وظيفه معمولا" بوسيله يك آناليز عملي هدايت مي شود و يك آناليز عملي شامل معاينات زير مي باشد.
1- پيش بيني و/ يا نتايجي كه رفتار را متاثر يا تحت كنترل در مي آورد.
2- آيا رفتار نشان دهنده يك نقص يا اضافهيا متناسب با موقعيت است يا نه
3- آيا نماي رفتاري متفاوت با موقعيتهاي متفاوت اتفاق مي افتد يا نه
4- برنامه هاي زمان بندي تقويت رفتاري ممكن كه رفتار را نگهداري مي كند
5- يك معاينه مظاهر محيطي و موارد سلامت فيزيكي بالقوه كه ممكن است مربوط به چالش هاي رواني باشد و
6-تقويت كننده هاي بالقوه و رفتارهاي بالقوه جانشين كه ممكن است در طرح درماني براي تقويت رفتارهاي جايگزين استفاده شود.
رفتارها بايد در زمينه محيطي و موقعيتي كه بروز مي كنند و تحت تاثير عوامل موثر بر كودك كه از قبل وجود داشته هم قبل و هم بعد از آنها ديده شوند. بعضي پيشايند ها ممكن است رفتارها را بطور طبيعي برانگيخته كنند مثل يك صداي بلند كه سبب پريدن كودك مي شود يا در خلال آموختن ( شناخت ، خود آزاري ها سبب افزايش توجه مي شود) . حوادثمتعاقب يك رفتار مي تواند احتمال بروز مجدد آنرا با تقويت مثبت يا منفي بيشتر يا كمتر كند. بنابر اين دانستن پيشايند ها يا نتايج حوادث ميتواند براي فهم دلايل رفتارهاي چالشي و گسترش مداخلات درماني حياتي باشد
ارزيابي هاي رفتاري بايد همچنين اثرات رفتارهاي چالشي را روي درمانگران كشف كند و مشخص سازد چه كسي بيشترين چالش را بوسيله رفتارها داشته است. اين به ارائه دهندگان خدمت فرصت حمايت و تقويت موثرترين پاسخها از سوي درمانگر را مي دهد و فرصتي نه تنها براي تغيير رفتارها بلكه براي شكل دهي و تقويت محيط بين شخصي كه در آنها رفتارها اتفاق مي افتد را مي دهد.
براي ايجاد يك تجزيه و تحليل عملي پزشك نياز به مصاحبه با اعضا خانواده ، ديگر مشاهده كنندگان رفتارها و خود فرد بعلاوه مشاهده رفتارها هنگاميكه او در هدف رفتار درماني قرار دارد خواهد داشت.
نتايج تجزيه و تحليل عملي تيم درماني را به فرمولاسيون مداخلات درماني هدايت مي كند. از زمانيكه مداخلات در طول روزنياز باشداعضا خانوادهمعلمانيا ديگر كارمندان درماني بايد منطق روش درمان ،دقت روشهاي پيگيري و مدرك سازي كه براي اندازه گيري موثر بودن مداخلات نياز است را بفهمند.
مديريت رفتاري:
كليت استراتژيمداخلات رفتاري بايد با آموزش مهارتهاي اجتماعي ، ارتباطي و شناختي براي فرد و تكنيكهاي شكل گيري موثر رفتار براي والدين قبل و بعد از اتمام درمان تاكيد شود. تكنيكهاي تجزيه و تحليل رفتاري كاربردي و ديگر مداخلاتمديريت رفتاري بايد بر موارد زير تاكيد كنند:
1- تشويق و گسترش روشهاي موثر و ساختاريبراي افراد براي يافتن توجهاتي كه مورد نظر است
2- تقويت مثبت رفتارهاي مناسب و آگاه ساختن و پاداش به ايجاد توانايي هاي فرد متناسب با سن تا آنجاييكه ممكن است
3- تشخيص و كاستن از پيشايندهاي رفتارهاي انقطاعي ، تحريك يا خود آزاري بوسيله تعيين و بكاربري تقويت هاي مثبت و منفي
4- تقويت مجموعه رفتارهاي اجتماعي و ارتباطي فرد در خلال آموزش عملي اجتماعي
5- مدرك سازي دقيق در طرح خدمات از نتايج مطلوب و اهداف قابل اندازه گيري سازگار با نيازمنديهاي سلامت رفتاري
درمانگران ، اعضا خانواده و ديگر افراد دخيل در محيط فرد بايد بطور فعال در درمان دخيل باشند اين همكاري شامل تعيين و انجام تكاليف خانگي هم مي باشد. استراتژي درماني بايد با ديگر سرويسهاي درماني همگرايي داشته باشند و بايد بر اساس آشنايي با محيطكارهاي روزمره و نقاط قوت و محدوديتهاي فرد باشد و آموزش دهندگان ، درمان شونده و محافظين و ديگر افراد را مطمئن سازد. همچنان كه براي ديگر استراتژي هاي خدماتي وجود داردعلائم و نشانه هاي عود و تشديد رفتارهاي نابهنجار بايد مشخص شده و براي فائق آمدن برتشديد فاكتورها استراتژي مناسب را در نظر داشت.
مداخلات داروهاي روانگردان
براي ارتقا سالم و موثر درمانهاي دارويي با داروهاي روانگردان در درمان بيماران PDD و عقب مانده ذهنيبايد:
1- درمان بر اساس پروتكل درماني مخصوص كودكان باشد (psychotropic medication in children and adolescents practice improvement protocol)
2-براي رد علائم و نشانه هاي ناشي از اثرات محيطي ،قبل از شروع دارو درماني فرد درمانگر بايد علائم هدف را در حداقل دو تا از سه سريقبلي مشخص سازد
3- براي رد علائم و نشانه هاي ناشي از علل پزشكي يا دنداني (Dental) مشاوره با پزشك خانوادگي يا يك دندانپزشك بايد در نظر گرفته شود مخصوصا" در موقعيتهايي كه فرد توان ارتباط گفتاريندارد يا در فشار فيزيكي مي باشد.
4- در كل درمانهاي پايه اي اين حالات با درمانهاي معمول تفاوتي نمي كند . اگر يك حالت رواني عمومي مشخص گرديده است رويكرد دارويي مخصوص به آن حالت صرف نظر از وجود عقب ماندگي ذهني يا اختلال نافذ رشد مي بايست در نظر گرفته شود. درمان دارويي خاصي يافت نشده است كه اثر مثبت خاصي بر علائم خاص در افراد عقب مانده ذهني يا اختلال نافذ رشد داشته باشد. درمانهاي استفاده شده بيشتر براي تسكين و تخفيف علائم جانبي همراه و مرتبط با بيماري مي باشند.
5- مهم است كه در نظر داشته باشيدافراد عقب مانده ذهني بطور عموم بيشتر از افراد نرمال به داروها حساس مي باشند و براي تجربه عوارض جانبي مستعد ترند. اين حالت مشخصا" براي كودكان وجود دارد. اين عوارض جانبي ممكن است در اختلال رفتاري بروز كند. براي مثال يبوست ناشي از داروهاي آنتي سايكوتيك ممكن است سبب افزايش بي قراري و تحريك پذيري (Agitation) در يك كودك عقب مانده ذهني و علائم سايكوتيك شود. شروع داروهاي روانگردان با دوز پايين و تطابق آن بطور آهسته شروع مي شود.
6-درصد بالايي از افرادمبتلا به عقب ماندگي ذهني يا PDD(در بعضي مطالعات تا 33 درصد) از 3 يا بيشتر داروهاي روانگردان استفاده مي كنند. براي افراد ناتوان با درمانهاي تركيبي افزايش طول درمان و تكرار و تداوم آنها تا حداقل 1 ماه مي بايست در نظر گرفته شود. اين درمانها بايد باعث تشريك مساعي بيشتر خانواده، شفاف سازي تشخيص و استفاده مناسبتر دارويي و نتايج بهتر شود.
7- استفاده چند دارويي مي بايست به علت تداخلات دارويي با درمانهاي خارج از داروخانه اي و مواد درماني غير مرسوم نظير گياهان دارويي ، و غذاها نظير گريپ فروت مورد بازبيني و ارزيابي قرار گيرند.
8- براي افراديکه حالت رواني مشخص شده و خاصي ندارند اما بطور اوليه داراي علائم رفتاري مرتبط با اختلال اوليه خودشان هستند درمان بايد علائم درمانيبا استفاده از يك داروي منطقي و با شروع تك دارويي بر اساس مشاهدات رفتاري باشد
جمع آوري اطلاعات مداخلات رفتاري و رواني
جمع آوري داده ها يك مفهوم سيستماتيك و كميتي از جمع آوري اطلاعات است . گزارشهاي پيشرفت و حكايتي (از ديگران) گرچه مفيد هستند اما داده هاي مشهود را تشكيل نمي دهند. علائم رواني خاص و رفتارهاي چالشي بايد بطور مشهود تعيين و اندازه گيري شده و با استفاده از روشهاي تجربي رد يابي شده تا اثر بخشي درمانهاي دارويي و رفتار درماني ها مشخص شوند. اين اندازه گيري ها شامل اما نه محدود به تناوب علائم ، شدت ، طول مدت و نمونه هاي زماني و مقياسهاي اندازه گيري مي باشد. پاسخ به درمان بايد با اهداف و منظور خاص درمان مرتبط باشد كه اين اهداف در طرح درماني واحد سلامت رفتاري ثبت شده است.
سلامت فيزيكي
درمانگران رفتاري بايد فاكتورهاي سلامت فيزيكي را ارزيابي نمايند و با تمامي افراد درگير در سلامت فيزيكي فرد هماهنگ باشند كه در نظر گرفتن موارد زير رضايت بخش است.
1- روان پزشكيا پزشك منصوب شده در درمان كودك بايد با متخصصين مرتبط با سلامت فيزيكي كودك كه شامل متخصصين اطفال ،نورولوزيست ها ، متخصصين غدد داخلي ، روان شناسان و دندانپزشك مربوطه مي باشد هماهنگ باشد.
2- همه اطلاعات مربوطه شامل ارزيابي اوليه و طرح درماني بايد به اطلاع پزشك مرتبط و خانوادگي برسد
3- خدمات درماني بيشترين اثر را زماني دارند كه هر چه زودتر شروع شوند و شروع درمان تا سن 8 سالگي ضروري است . اين درمانها شامل گفتار درماني ، كار درماني ، كارتهاي ارتباطي حسي يا تصويري و ارزيابيبراي آپراكسي دهاني و توانايي زباني دريافتي و بياني و شنيداري مي باشد. ارجاع به متخصص مربوطه بايد در اسرع وقت ممكن كه كمبود تشخيص داده شد انجام گيرد.
مداخلات جايگزين
گرچه مطالعات كنترل شده مناسبي تاكنون بر روي اثر بخشي استفاده از مداخلات جايگزين مشخص نشده است اما در تعدادي اينگونه درمانها ديده شده كه بر روي افراد طيف اوتيسم اثرات سودمندي داشته است. تجويز رژيم غذايي فاقد گلوتن و كازئين بر روي بعضي افراد مفيد بوده است همچنين دريافت اسيدهاي چرب امگا 3 نيز در افراد مفيد بوده است .البته اين درمانها در طرح درماني(ADHS) (Arizona Department of Health Services) نيست .
حفاظت و دفاع
از آنجا كه خود آزاري در اين گروه بيماران ديده مي شود موارد مشكوك به كودك آزاري مي بايست به اطلاع ديگر سرويسهاي خدماتي رسيده شود تا مورد بررسي قرار گيرند.
آموزش
به والدين توصيه مي شود از مدرسه منطقه خود درخواست همكاري كنند. اين درخواست شامل همكاري در آموزش و ارزيابي هاي آتي كودك مي شود و همچنين از مدرسه در خواست مي شود در ارزيابي تحصيلي و پيشرفت كودك با ايجاد حداقل محدوديت آموزشي همكاري كنند.
توانبخشي شغلي
آموزشهاي شغلي ممكن است در طول آموزش در مدرسه براي افراديكه زير 16 سال هستند و تشخيص عقب ماندگي هيجاني (Emotionally Handicap) دارند در نظر گرفته شود.براي افراد 16 سال و بالاتر ارجاع به سرويسهاي بازتوانيشغلي بايد در نظر گرفته شود.